Par Emmanuel Garcin, le 27 avril 2021

 

Exercice libéral et Ordre professionnel

 

 

Le débat sur l’existence d’un  « ordre professionnel » occupe les organisations professionnelles depuis plus d’une vingtaine d’année sans que celles ci aient réussi à en faire un projet suffisamment porteur pour escompter déboucher sur une réalisation. De surcroit cette question n’a pas non plus réussie à dépasser le cercle des professionnels.

 

Mais aujourd’hui c’est de l’extérieur que les psychologues se trouvent mis sur la sellette, tant par la proposition de loi du groupe Les Républicains –LR- de l’Assemblée Nationale –AN- pour l’instauration d’un « ordre professionnel » des psychologues, que par une série d’options et de décisions convergentes visant unanimement à faire appel aux prestations des psychologues exerçant en libéral. En toute logique il est difficile de penser que la proposition de loi visant à l’instauration d’une instance ordinale ne soit pas directement liée au développement actuel et à venir de l’exercice libéral des psychologues.

 

Ainsi les psychologues se trouvent comme sommés par une série d’acteurs sociaux, le groupe LR de l’AN, la Cour des Comptes, l’Inspection Générale des Affaires Sociales –IGAS- , la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie –CNAM-, les Mutuelles et assurances,  et le Président de la République lui même… de se déterminer sur leur destin. Cette configuration aussi surprenante qu’inattendue fait que chacun se sent interpellé.

 

Identifier les logiques de chacun de ces acteurs peut contribuer à la réflexion et au positionnement.

 

 

Le rapport de la Cour des Comptes de 2021 sur les parcours en psychiatrie

 

 Résumé à grand trait sa logique principale consiste à distinguer les « troubles les plus sévères » des « troubles plus modérés », pour en inférer qu’il convient de « mieux orienter les moyens en fonction de la sévérité du trouble » -p 102-. « L’examen du diagnostic fait apparaitre en effet qu’en 2018 au moins un tiers des entretiens en CMP est réalisé avec des patients qui relèveraient de soins de « première ligne » si le médecin pouvait proposer les soins d’un psychologue »- p 14-.

 

 Selon les termes du rapport, sans cette « perte d’efficience » et même cette « perte d’efficacité dans le cas de troubles plus sévères », il serait envisageable, en particulier par l’adoption  de procédures de description « des obligations de contenu minimal de soins »-P 16- adoptés dans d’autres secteurs de soins, de réduire « la proportion élevée de ré hospitalisation rapide », de faire baisser « le pourcentage de patients hospitalisés sur de longues durées », « de développer des suivis proactifs  à domicile »-p15- .

 

 

 En conséquence de quoi les Sages de la rue Cambon par leurs « recommandations » préconisent entre autre :

 

  • De « généraliser dès que possible la prise en charge par l’assurance maladie des psychothérapies faites par des psychologues et prescrites par le médecin traitant »-p 123-.

  • De « prévoir que l’accès aux soins en centre médico-psychologique pour adultes passe par le filtrage d’un « service de première ligne »-p 123-.

 

 

Le rapport de l’IGAS de 2020/2021 sur les Centres Médico-Psychologiques

 

Rendu fin juillet 2020 il n’aurait été mis en ligne que quelques jours après celui de la Cour des comptes. Forte impression de déjà vu dans la mesure ou il a inspiré, et  même est cité par, celui de la Cour des Comptes. D’ailleurs pour le sujet de notre propos, il reprend des conclusions identiques :

 

  • « Travailler les « alternatives de déport » aux CMP (médecins généralistes + psychologues )»-p 100-. Ou selon une formulation plus technique; « dans le cadre des Projets Territoriaux de Santé Mentale –PTSM- et des Communautés Professionnelles Territoriales de Soins –CPTS- (maisons médicales) et dans la mesure où l’environnement le permet, renforcer les collaborations avec les acteurs du soin psychique hors CMP pour alléger la charge des CMP. échéance : 2022, autorités responsables : CNAM, Direction Générale de l’Offre de Soins –DGOS-, Direction de la Sécurité Sociale –DSS ». p 9-.

 

  • « Désigner un chef de file »… « pour assurer l’accueil et l’orientation des demandes »…entre autre de « prise en charge des troubles légers à modérés ne relevant pas d’une prise en charge pluridisciplinaire »-p 101-.

 

 

Chèques Psy pour les étudiants

 

Mesure annoncée le 21 janvier 2021 par le Président de la République, avec une mise en place annoncée pour le 1er  février.

 

Est proposé une prise en charge présentée comme « gratuite », à proximité, en libéral, sur prescription, pour trois séances, éventuellement renouvelable une fois.

Les psychologues prestataires doivent être validés par la Fédération Française de Psychologues et de Psychologie –FFPP- et par le Service de Santé Universitaire. Les Université sont remboursée de 30 euros par consultations.

 

 

Mutuelles et Assurances s’engagent à rembourser des consultations de Psy

 

Les trois fédérations du secteur annoncent le 23 mars 2021 qu’elles prendraient en charge des rendez-vous avec un psychologue. Rendez-vous précédés d’une prescription médicale.

 

- Pour la Mutualité Française « un minimum de quatre séances par année pourra être pris en charge dans la limite de 60 euros par séances.

 

- La Fédération Française de l’Assurance s’engage sur la base du même tarif  à rembourser « jusqu’à quatre consultations » annuelles.

 

- Le Centre Technique des institutions de prévoyance évoque un renforcement des « dispositifs de prise en charge des consultations de psychologues ».

 

 

Proposition de loi pour de possibles prise en charge d’enfants de l’A S E par des psychologues libéraux

 

Proposition de loi enregistrée à la Présidence de L’assemblée nationale le 7 avril 2021 déposée par 26 députés du groupe LR et 3 députés apparentés au groupe. Proposition de Loi « visant à rembourser les consultations de psychologues et de psychiatres libéraux quand les délais de prise en charge en centre d’action médico-sociale précoce ou en centre médico-psychologiques sont supérieurs à deux mois pour les enfants de l’aide sociale à l’enfance ».

La proposition de Loi dispose que si le bilan de santé et de prévention prévu pour assurer le suivi médical et psychique des mineurs pris en charge par les service de l’ASE ne peut être effectué dans les deux mois au sein des établissements médico-sociaux,  alors « les consultations sont effectuées auprès de spécialistes libéraux. Elles sont prises en charge par l’assurance maladie ».

 

 

Forfait de 10 séances prépayées pour les enfants

 

Mesure annoncée le 14 avril 2021 par le Président de la République, destinée aux enfants dont la santé est affectée par la crise du Covid 19. Les modalités de mise en œuvre n’ont  pas encore été précisées

 

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Rappelons les principales caractéristiques de ces dispositifs :

        - Prescription médicale.

      Bien que les descriptifs exacts ne soient pas toujours précisés ou pas encore connus, la règle        est la prescription médicale pour avoir accès à des consultations prises en charge.

        -Nombre de séances. 

      Là encore tout n’est pas explicite ou précisé mais la règle est la stricte limitation du nombre            des séances, avec dans certains cas possibilité d’un renouvellement.

        -Tarif.

      Le montant de la consultation est fixé à priori, actuellement il va de 30 à 60 euros.

 

 

Ainsi en neuf  mois, l’IGAS, et la Cour des Comptes préconisent d’orienter jusqu’à un tiers de l’activité des CMP vers des psychologues installés en libéral, les Mutuelles et Assurances font savoir qu’elles incluent dans leurs prestations la possibilité d’un certain nombre de rendez-vous avec des psychologues libéraux, le groupe LR de l’Assemblée nationale se propose d’organiser un possible accès aux psychologues du secteur libéral pour certains suivis d’enfants de l’ASE… et jusqu’au Président Macron lui même, qui annonce la possibilité de suivis psychologique en direction des étudiants, et tout dernièrement en direction des jeunes enfants. Situation véritablement inédite pour les psychologues.

 

 

Proposition de Loi visant à la création d’un ordre des psychologues

 

Tout aussi inédite et surprenante, l’initiative d’un groupe parlementaire consistant à déposer une proposition de loi visant à la création d’un « ordre professionnel des psychologues ». Une proposition de Loi est une initiative parlementaire, et donc pas issue du gouvernement comme l’est un projet de Loi. Elle doit trouver un créneau laissé disponible dans le calendrier des débats de l’Assemblée nationale, ce qui n’est pas le destin de toutes les propositions déposées. Dernièrement la proposition de Loi sur les langues régionales a été adoptée, celle sur l’euthanasie, pourtant débattue, n’est pas allé à son terme, en grande partie par insuffisance du temps disponible sur son créneau.

 

Examinons donc la proposition de Loi enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 7 avril 2021 et déposée par 23 députés du groupe LR et 2 députés apparentés au groupe.  

 

- Elle commence en ajoutant, dans la quatrième partie du Code de la Santé Publique –CSP-  consacrée aux « professions médicales », et dans le Livre I consacré aux « professions médicales », (médecins au Titre III du Livre 1er de la quatrième partie du CSP, chirurgien dentiste au Titre IV , sage-femme au Titre V ) un titre supplémentaire  dédié à la profession de psychologue. Il en indique « les conditions d’exercice » –p 4-, autrement  dit la référence au dispositif législatif sur l’usage du titre de psychologue, et surtout les « règles d’organisation » de la profession, avec l’instauration d’un « ordre national » des psychologues-p 6-.

 

- L’ordre regroupe « obligatoirement tous les psychologues habilités à exercer leur profession en France »-p 6-.

 

- Les Conseils départementaux « assurent une mission  de conciliation en cas de litige entre un patient et un professionnel ou entre professionnels »-p 7-.

 

- Les Conseils régionaux se prononcent sur les questions « qui lui sont soumises par les instances compétentes en matière de santé sur le plan régional »-p 9-. « Il peut décider la suspension temporaire du droit d’exercer »-p 9-. Il est consulté sur le plan des autorités académiques et régionales classant par ordre de priorité les ouverture et fermetures de sections de formations professionnelles –p 9-.

 

- Le Conseil national « étudie les questions ou projets qui lui sont soumis par le ministre de la santé »-p 10-. « Il peut prononcer des sanctions disciplinaires »-p 11-.

 Il comporte :

 

  • Une section Ethique et Déontologie, qui informe, conseille, suscite des réflexions et « participe aux travaux des institutions, des associations et des comités médicaux traitant des questions d’éthique et de santé »-p 13-.

 

  • Une section Exercice professionnel, qui informe et donne des avis sur « les relations entre les psychologues et les organismes de protection sociale »-p 13-, sur la législation applicable aux salariés ou aux psychologues hospitaliers, sur la règlementation des différentes modalités d’exercice, et 3 autres points.

 

  • Une section Formation et Compétences psychologiques, qui « gère les commissions qui examinent les dossiers de demande de qualification particulières »-p 13-, étudie « la réglementation européenne et internationale »-p 13-, « prépare les décisions en matière de droit aux titres professionnels »-p 14-, « examine les questions en relation avec la formation »-p 14-, « se coordonne avec le ministère de la santé pour l’organisation de l’exercice en France des psychologues étrangers »-p 14-, « met en forme les référentiels métiers au service de la profession et aux commissions de qualification »-p 14-.

 

  • Une section Santé Publique et Démographie, qui implique « l’ordre national, et donc tous les psychologues sur tous les problèmes de santé publique, d’éducation et de prévention de santé »-p14-, collabore « avec les pouvoirs publics » en matière de « lutte contre les dérives sectaires »-p 14-, contribue à un « travail prospectif concernant la structuration des soins et l’aménagement du territoire »-p 14-.

 

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Les psychologues se trouvent ainsi face à un dispositif très complet, présenté ici de façon succincte et seulement dans ses fonctions, mais pas dans son fonctionnement (inscription au tableau, élections, modalités de fonctionnement, …). Il est directement inspiré de ce qui existe dans le monde de la santé. Et sans doute un certain nombre de ses multiples attributions, pourtant classiques, sont assez méconnues des psychologues.

 

Quoi qu’il en soit, en regard du rôle dévolu de toutes part aux psychologues exerçant en libéral, il n’est plus possible de soutenir, de façon responsable, que la question serait encore de choisir entre l’existence ou pas d’une instance susceptible de répondre pour les psychologues, voir au delà, pour l’exercice professionnel de la psychologie.

Si donc on en accepte le principe, encore faut-il évaluer la nature exacte de la « proposition » du groupe LR.

 

La première impression c’est que les psychologues sont d’un coup complètement intégré au monde de la santé, mais au sens le plus médical que peut prendre ce terme. Et dès le début, voici les psychologues associés non pas aux auxiliaires médicaux, comme en rêve un certain courant toujours bien actif au sein du ministère de la santé, mais aux professions dites « médicales ». Pour flatteur que soit ce positionnement, il n’en comporte pas moins un fort caractère d’immersion dans la logique médicale, voir d’engloutissement.

 

Psychologue, profession médicale ?

 

D’ailleurs une des premières réactions de professionnels a été de s’insurger contre cette absorption de toute la profession dans le monde médical, de cette assimilation de tous les professionnels de la psychologie à une profession médicale. Aujourd’hui, en psychologie, la nomenclature des mentions du diplôme national de master  retient cinq dénominations  (- psychologie clinique, psychopathologie et psychologie de la santé, - psychologie, psychopathologie clinique psychanalytique, - psychologie, - psychologie sociale, du travail et des organisations, - psychologie de l’éducation et de la formation ) dont deux, voir trois en considérant la psychologie au sens générale du terme, ne relèvent pas du domaine de la santé, n’ont évidemment pas leur place dans le CSP au titre de profession médicale.

 

Une autre question devrait d’ailleurs être soulevée à propos de confusion des frontières entre disciplines. Si les psychologues apportent quelque chose d’intéressant dans le domaine de la santé et dans les établissements de santé, c’est justement d’y faire valoir une approche autre que celle de la science et de la logique médicale. Et cette position,  en léger décalage, et dont  le public saisi fort bien tout l’intérêt,  est soutenue par une réelle différence disciplinaire. En effet la psychologie est une discipline des sciences humaines, qui plus est enseignée en faculté de lettre. Et là aussi, contrairement à une vielle ambition occupant l’esprit de certains, le ministère de la santé n’a jamais eu son mot à dire sur les maquettes ou les contenus des cursus de formation des psychologues conçus par le ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation. C’est sur le terrain et auprès du public que cette « différence » d’appartenance, à des disciplines distinctes, prend toute sa mesure.

 

Mais qu’en serait-il si les psychologues se trouvaient inclus dans les professions médicales, elles dont les cursus relèvent de la compétence conjointe du ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation « et » du ministère de la santé ? Sur ce point, en particulier, on aimerait connaître la position des universitaires enseignants chercheurs en psychologie.

 

Bien que le débat sur une instance, un ordre, un haut conseil… soit mis sur la place publique, en lien avec une actualité qui en appelle aux psychologues libéraux, et que ce débat s’impose désormais comme une nécessité, il n’est pour autant pas simplifiable. Si l’on veut avancer sur ces questions, on ne peut y répondre ni par des solutions toutes faites comme semble l’être la « proposition » du groupe LR de l’Assemblée nationale, ni par des solutions parachutées.

 

Si Paris vaut bien une messe, alors le devenir des professionnels de la psychologie mérite bien un débat de qualité.

 

 

Emmanuel Garcin

27 avril 2021

 

 

Références

 

- Les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie.

Rapport de la Cour des Comptes, Février 2021.

https://www.ccomptes.fr/fr/publications/les-parcours-dans-lorganisation-des-soins-de-psychiatrie

 

- Les centres médico-psychologiques de psychiatrie générale et leur place dans le parcours du patient.

Rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, juillet 2020.

 

- Projet Territorial de Santé Mentale –PTSM-  et Communautés Professionnelles Territoriales de Soins –CPTS- sont des dispositifs repris et précisés par la Loi «  d’Organisation et de transformation du système de santé » de mars 2019.

 

 

- Proposition de Loi visant à rembourser les consultations de psychologues et de psychiatres libéraux quand les délais de prises en charge en centre d’action-médico sociale précoce ou en centre médico-psycho-pédagogiques sont supérieurs à deux mois pour les enfants de l’aide sociale à l’enfance.

Enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 7 avril 2021.

 

-Proposition de Loi visant à la création d’un ordre des psychologues.

Enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 7 avril 2021.

 

- Arrêté du 4 février 2014 fixant la nomenclature des mentions du diplôme national de master.

https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000028583174/

Annexe

 

Le Code de la Santé Publique CSP.

 

Le CSP se divise en six parties thématiques. Les  « professions de santé » font l’objet de la quatrième partie du CSP. Cette quatrième partie comprend quatre Livres distincts et chaque Livre se divise à son tour en autant de Titres que nécessaire.

 

  • Livre I ; Professions médicales ; Titre III, profession de médecin ; Titre IV, profession de chirurgien dentiste, Titre V, profession de sage-femme.

 

  • Livre II ; Professions de la pharmacie ; pharmaciens, préparateurs en pharmacie.

 

  • Livre III ; Auxiliaires médicaux.

 

  • Livre IV ; Les dispositions propres à Mayotte, Iles Wallis et Futuna et Terres australes et antarctiques françaises, Nouvelle Calédonie et Polynésie française.

 

 

La proposition dites de Gérard Fourcher, du nom de son auteur, consistait à éventuellement accepter de placer la profession de psychologue dans le CSP, à la condition de créer, dans sa quatrième partie, celle traitant des professions de santé et actuellement composée de quatre Livres, un Livre supplémentaire,  exclusivement dédié à la profession de psychologue.

Il formait l’hypothèse que placer les psychologues dans le CSP était recevable pour autant que l’on se réfère à une définition de la santé telle que celle retenue par la Charte de l’Organisation Mondiale de la Santé à Ottawa, comme un « complet état de bien-être physique, mentale et social ». En partant du principe que le psychologue, quelque soit son champ, vise le « bien-être ».